RECOMMANDATIONS SANITAIRES POUR LES VOYAGEURS 2003
(à l'attention des professionnels de santé)

Ces recommandations ont été élaborées par le comité des maladies liées aux voyages et des maladies d'mportation, et approuvées par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France lors de la séance 16 mai 2003. Elles tiennent compte des données du Centre national de référence de l'épidémiologie du paludisme d’importation et autochtone (CNREPIA) et du Centre national de référence de la chimiosensibilité du paludisme (CNRCP). Ce texte reprend pour l'essentiel les recommandations de l'année 2002.
Quelques modifications sont intervenues en conformité avec les évolutions thérapeutiques (médicaments antipaludiques). Des recommandations supplémentaires concernent le voyageur âgé, ainsi que la vaccination contre l'hépatite A particulièrement utile chez l'enfant voyageur.

Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)

En novembre 2002, une pneumonie atypique ou SRAS (Syndrome respiratoire aigu sévère) s'est développée à partir de Chine du Sud et s'est étendue par la suite à d'autres régions. Les recommandations aux voyageurs relatives au SRAS étant susceptibles d'être régulièrement modifiées en fonction de l'évolution des connaissances, il est conseillé de consulter un des sites suivants :
www.who.int • www.invs.sante.fr • www.sante.gouv.fr

1 - VACCINATIONS [haut de page]

Deux critères interviennent dans l’établissement d’un programme de vaccinations destiné à un voyageur.
Le premier de ces critères est l’obligation administrative qui correspond plus à la protection du pays contre un risque infectieux venant de l’extérieur qu’aux risques encourus par le voyageur.
Les risques réels encourus par le voyageur constituent, quant à eux, le second critère et varient en fonction de plusieurs paramètres :
- la situation sanitaire du pays visité ;
- les conditions et la durée du séjour ;
- les caractéristiques propres du voyageur, en particulier l’âge et aussi le statut vaccinal antérieur.
Ces éléments permettent d’établir un programme vaccinal adapté, à partir de la gamme de vaccins disponibles.

1.1 - POUR TOUS ET QUELLE QUE SOIT LA DESTINATION

Adultes
Mise à jour des vaccinations contre le tétanos, la poliomyélite et la diphtérie, de préférence avec la dose réduite de la valence diphtérie.
Enfants
Mise à jour des vaccinations incluses dans le calendrier vaccinal français, mais plus précocement pour :
- la vaccination contre la rougeole (à partir de 9 mois, suivie d’une revaccination six mois plus tard en association avec les oreillons et la rubéole) ;
- la vaccination contre l’hépatite B (dès la naissance si le risque est élevé) ;
- le BCG, dès la naissance.

1.2 - EN FONCTION DE LA SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE DE LA ZONE VISITÉE

Fièvre jaune
Indispensable pour tout séjour dans une zone intertropicale d’Afrique ou d’Amérique du Sud, même en l’absence d’obligation administrative (voir carte).
Exigible à partir de l’âge d’1 an, possible dès 6 mois.
Déconseillée pendant toute la durée de la grossesse excepté si le séjour ou le voyage en zone d’endémie ne peuvent être reportés ; dans ce cas, la vaccination est nécessaire en raison de la létalité élevée de la maladie.
Vaccin réservé aux centres agréés de vaccination.
Une injection au moins 10 jours avant le départ, validité : 10 ans.

Encéphalite japonaise
Séjour prolongé en zone rurale en Asie du Sud (y compris l’Inde et le Népal) et en Asie de l’Est.
Vaccin disponible dans les centres agréés de vaccination (Autorisation temporaire d’utilisation nominative).
Trois injections à J0, J7, J21 (la dernière au moins 10 jours avant le départ ; rappel deux ans plus tard).
Possible chez l’enfant à partir de l’âge d’1 an (entre 1 et 3 ans : demi-dose).

Encéphalite à tiques
Séjour en zone rurale (ou randonnée en forêt) en Europe centrale, orientale et du Nord, au printemps ou en été.
Trois injections : les deux premières à un mois d’intervalle, la troisième neuf à 12 mois après la première ; rappels tous les trois ans.
Possible chez l’enfant à partir de 3 ans ; jusqu’à 16 ans : demi-dose lors de la première injection.

Méningite à méningocoques
Trois vaccins contre les méningocoques sont actuellement disponibles en France :
- le vaccin conjugué contre le méningocoque de sérogroupe C ;
- le vaccin contre les méningocoques des sérogroupes A et C ;
- le vaccin tétravalent contre les méningocoques des sérogroupes A, C, Y, W 135 réservé pour le moment aux centres agréés de vaccination en raison d’une disponibilité limitée.
La vaccination par le vaccin tétravalent est obligatoire pour les personnes se rendant au pèlerinage de la Mecque (Hadj ou Umrah) ; elle doit dater de plus de 10 jours et de moins de trois ans.
La vaccination contre le méningocoque est recommandée (avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France du 14 septembre 2001 relatif à la vaccination contre les méningocoques du sérogroupe A, C, Y, W135) :
- aux enfants de plus de 2 ans (changement d’AMM en 2003) et aux jeunes adultes se rendant dans une zone où sévit une épidémie ;
- aux personnes quel que soit leur âge, se rendant dans cette zone pour y exercer une activité dans le secteur de la santé ou auprès des réfugiés ;
- aux personnes se rendant dans une zone d’endémie (ceinture de la méningite en Afrique) au moment de la saison de transmission dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la population locale.
Le vaccin tétravalent doit être réservé aux voyageurs exposés se rendant dans une zone où le risque de méningite à méningocoque W 135 est avéré.
L'actualité des épidémies de méningites à méningocoque est consultable sur le site Internet de l'OMS à l'adresse suivante : http://www.who.int/diseaseoutbreaknews/
La vaccination n’est pas recommandée chez les autres voyageurs, y compris ceux séjournant brièvement dans une zone d’épidémie mais ayant peu de contacts avec la population locale.

1.3 - EN FONCTION DES CONDITIONS ET DE LA DURÉE DU SÉJOUR

Hépatite A
Pour tout type de séjour dans un pays où l’hygiène est précaire, et particulièrement chez les patients infectés chroniques par le virus de l’hépatite B.
Une injection deux semaines avant le départ, rappel six à 12 mois plus tard, durée de protection : 10 ans.
Peut être faite à partir de l’âge d’1 an.
Un examen sérologique préalable (recherche d’IgG) a un intérêt pour les personnes ayant des antécédents d’ictère, ou ayant vécu en zone d’endémie ou nées avant 1945.

Typhoïde
Séjours prolongés ou dans de mauvaises conditions dans des pays où l’hygiène est précaire.
Une injection 15 jours avant le départ, durée de protection : trois ans.
Enfants : à partir de 2 ans.

Hépatite B
En dehors des recommandations du calendrier vaccinal (enfants, professions de santé et/ou conduites à risque), cette vaccination est recommandée pour des séjours fréquents ou prolongés dans les pays où l’accès à des soins de qualité est aléatoire.
Deux injections espacées d’un mois, rappel unique six mois plus tard.

Rage à titre préventif
Séjour prolongé ou aventureux et en situation d’isolement dans un pays à haut risque (surtout en Asie et notamment en Inde).
Recommandé en particulier chez les jeunes enfants dès l’âge de la marche.
Trois injections à J0, J7, J 21 ou J28, rappel un an plus tard ; durée de protection : cinq ans.
La vaccination préventive ne dispense pas d’une immunothérapie curative qui doit être mise en oeuvre le plus tôt possible en cas d’exposition avérée ou suspectée.

Grippe
Mise à jour de la vaccination contre la grippe pour toutes les personnes faisant l'objet d'une recommandation dans le calendrier vaccinal français, participant à un voyage en groupe, notamment en bateau de croisière. Toutefois, la disponibilité d'un vaccin adapté à la zone du voyage et à la saison peut poser un problème.

2 - PALUDISME (tableau 1) [haut de page]

2.1 - DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Le nombre de cas de paludisme d’importation, qui augmentait régulièrement depuis 1996 parallèlement à l’accroissement des flux de voyageurs vers les zones d’endémie (près de 3,45 millions en 2001), a diminué en 2001 selon le CNREPIA qui l’a estimé à 7 370 cas, et poursuit sa décroissance d'environ 10 % en 2002. Les pays de contamination sont majoritairement situés en Afrique subsaharienne (95 % des cas), ce qui explique que plus de 80 % des cas soient dus à Plasmodium falciparum. En ce qui concerne les cas importés en France, l’incidence annuelle approchée pour l'Afrique est de 455 cas pour 100 000 voyageurs ; elle est 15 à 23 fois plus faible respectivement en Amérique du Sud et en Asie. Le nombre de décès est toujours de l'ordre de 20 par an. Les chimiorésistances de P. f a lciparum à la chloroquine et au proguanil restent stables depuis 1996 pour les souches d’Afrique analysées par le CNRCP (10 à 17 % en pays de groupe 2) et il n'apparaît pas d'émergence de la méfloquinorésistance en Afrique.
On constate toujours que plus de deux tiers des cas importés en France surviennent chez des sujets originaires d’Afrique subsaharienne, qui semblent moins bien informés des mesures prophylactiques nécessaires, ou dissuadés par leur coût.
Il faut à nouveau insister sur la nécessité de diffuser largement les recommandations de prévention auprès de l’ensemble des populations de voyageurs européens ou africains.

2.2 - RECOMMANDATIONS

2.2.1 - Généralités
Il convient d’insister sur la nécessité de l'observance simultanée d’une protection contre les piqûres de moustiques et d’une chimioprophylaxie. Il est dangereux de laisser un voyageur partir sans prophylaxie dans un contexte (zone et saison) de transmission intense. L’accent doit également être mis sur la nécessité d’une chimioprophylaxie pour tous les Africains résidant en France lorsqu’ils se déplacent en zone impaludée (en particulier les enfants qui ont un risque accru d’accès palustre grave, du fait de la non-immunisation antérieure contre le Plasmodium).
On s’efforcera de personnaliser les conseils de prophylaxie en tenant compte de l’intensité de la transmission du paludisme et de la fréquence des résistances dans les zones considérées, des conditions du voyage, des antécédents pathologiques et d’intolérance aux antipaludiques (ainsi que des interactions possibles des antipaludiques avec d’autres médicaments) et d’une grossesse ou de son éventualité (notamment en raison de la gravité du paludisme chez la femme enceinte).
Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale et, même si une chimioprophylaxie adaptée a été bien prise, il est possible de développer un paludisme, parfois atypique ou d’apparition tardive. Les symptômes initiaux sont souvent peu alarmants mais le paludisme peut être mortel si son traitement est retardé. En cas de fièvre, nausées, céphalées, myalgies ou fatigue au cours du séjour ou dans les semaines ou mois qui suivent le retour, un médecin doit être consulté sans retard. Il existe un polymorphisme parfois trompeur de la symptomatologie palustre, la fièvre pouvant être associée à des troubles digestifs ou à des douleurs abdominales.
Toute pathologie fébrile au retour des tropiques doit être considérée a priori comme pouvant être d’origine palustre et investiguée comme telle.
Environ 5 % des accès palustres à P. falciparum sont observés au-delà des 2 mois suivant le retour. Un échantillon de sang doit être examiné pour porter le diagnostic. La précocité du diagnostic et l’adéquation du traitement sont les facteurs essentiels de survie en cas de paludisme à P. falciparum.

2.2.2 - Réduire le risque de piqûres de moustiques

Sans piqûre d’anophèles, pas de paludisme : la lutte contre les moustiques est donc la première ligne de défense dans la prévention du paludisme. Les anophèles piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil : c’est pendant cette période que la protection doit être maximale.
Porter des vêtements longs le soir, dormir dans des pièces dont les ouvertures (fenêtres, portes) sont protégées par des grillages - moustiquaires en bon état, éviter de sortir la nuit, même un court moment, sans protection anti-moustiques (et a fortiori de dormir la nuit à la belle étoile sans moustiquaire), sont des mesures capitales pour réduire l’exposition aux piqûres mais, malgré tout, insuffisantes à elles seules, pour la prévention du paludisme.
Utiliser des insecticides le soir dans les chambres : diffuseur électrique avec tablette ou flacon de liquide (penser à l'adaptateur de prises de courant) ou bombe insecticide. A l’extérieur ou dans une pièce aérée, on peut utiliser des tortillons fumigènes. Le fait d’utiliser la climatisation, qui réduit l’agressivité des moustiques mais ne les empêche pas de piquer, ne doit pas dispenser d’utiliser des insecticides.
Dormir sous une moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes (deltaméthrine ou perméthrine). La moustiquaire imprégnée d’insecticide assure la meilleure protection contre les piqûres de moustiques nocturnes. Elle doit être en bon état et utilisée correctement (soit bordée sous le matelas, soit touchant le sol). On peut se procurer des moustiquaires déjà imprégnées en pharmacie ou les imprégner soi-même avec des kits d’imprégnation disponibles en pharmacie. La rémanence du produit est de 6 mois.
Les vêtements ainsi que les toiles de tente peuvent être imprégnés par pulvérisation (spray) ou par trempage (l’insecticide utilisé doit alors être la perméthrine).
On peut se procurer en pharmacie des flacons vaporisateurs de perméthrine. La pulvérisation se fait sur les parties externes des vêtements.
Utiliser des répulsifs (insectifuges ou repellents) sur les parties découvertes du corps. Ceux qui contiennent de l’éthylhexanediol (EHD), du diéthyltoluamide (DEET), du diméthylphtalate (DMP) ou du Nbutyl-N-acétyl-3-éthylaminopropionate (35/35) ont prouvé leur efficacité. L’efficacité anti-anophélienne dépend de la concentration du principe actif contenu dans le produit commercialisé : DEET entre 35 et 50 %, DMP à 40 %, EHD entre 30 et 50 %, 35/35 à 20 %. Dans une même marque de produits, la concentration en principe actif varie selon la présentation : lotion, crème, spray ou stick.
L’application du produit doit se faire dès le coucher du soleil sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver découvertes à l’occasion de mouvements. La durée de la protection varie de 2 à 5 heures : elle dépend de la concentration du produit et de la température extérieure. Les produits seront renouvelés plus fréquemment en fonction de la transpiration ou des bains et des douches.
Ces produits peuvent être toxiques s’ils sont ingérés : éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires. Pour les jeunes enfants, on préfèrera utiliser un répulsif à base d’éthylhexanediol à 30 %. La pulvérisation de répulsifs sur les vêtements est possible mais de courte efficacité (2 heures) car les produits sont volatils et photolabiles.
Les répulsifs cutanés sont contre-indiqués pour les femmes enceintes.

2.2.3 - Prendre une chimioprophylaxie

Plasmodium falciparum (Afrique surtout, Amérique et Asie forestières) expose à un risque d’évolution fatale. Il est dangereux de partir en zone de transmission intense de cette espèce, par exemple en Afrique subsaharienne, sans une prise régulière d'une chimioprophylaxie, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes qui ont un risque accru d’accès grave. De plus, les résistances de cette espèce à certains antipaludiques sont fréquentes (tableau 1).
Plasmodium vivax (Asie, Amérique et Afrique de l’Est) donne des accès palustres d’évolution en général bénigne. Sa chimioprévention est donc facultative. La chimioprophylaxie prévient généralement l’accès primaire de Plasmodium vivax et de Plasmodium ovale (Afrique) mais n’empêche pas les rechutes, possibles dans les deux années qui suivent une infection.
De rares résistances de P. vivax à la chloroquine ont été signalées dans quelques pays d’Asie et d’Océanie.
Plasmodium malariae est rarement observé. L’évolution de l’infection est bénigne mais l’accès survient parfois tardivement.
Le choix de la prophylaxie médicamenteuse tient compte des zones visitées (classées en groupe 1, 2 et 3 selon la fréquence de la résistance à la chloroquine et au proguanil, le groupe 0 correspondant à un risque nul de paludisme), de la durée du voyage et aussi de la personne : l’âge, les antécédents pathologiques, une intolérance aux antipaludiques, une possible interaction médicamenteuse, une grossesse (ou son éventualité). Quelque soit l’antipaludique choisi, il est conseillé de prendre ce médicament au cours d’un repas.
Aucun antipaludique n’étant toujours parfaitement toléré, il peut être admissible, dans une zone à très faible transmission et correctement médicalisée, d’avoir recours à la seule protection contre les moustiques.
Pour la chloroquine (Nivaquine ® ) ou l’association chloroquine-proguanil (Nivaquine ® -Paludrine ® ou Savarine ® ) ou l’association atovaquone proguanil (Malarone ® ), commencer le traitement la veille ou le jour de l’arrivée dans la zone à risque. Pour la méfloquine (Lariam ® ), il est préférable de commencer au moins 10 jours avant l’arrivée dans la zone à risque afin d’apprécier la tolérance. La chimioprophylaxie antipaludique doit couvrir 4 semaines après le retour sauf dans le cas d'une chimioprévention par l’association atovaquone-proguanil, qui n’est poursuivie que 7 jours après avoir quitté la zone d’endémie.
En cas de contre-indication ou d'effet indésirable du Lariam ® , peuvent être proposées l'association atovaquone-proguanil (Malarone ® ), la doxycycline (Doxypalu ® ) (au-delà de l’âge de 8 ans et en l'absence de grossesse en cours), ou l'association chloroquine-proguanil (Nivaquine ® - Paludrine ® ou Savarine ® ) en dépit de sa moindre efficacité (il conviendra alors de renforcer les mesures de protection contre les piqûres de moustiques).
Les médicaments antipaludiques ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale.
La répartition des zones de résistance de Plasmodium falciparum : la chimiorésistance peut être appréciée de façon quantitative par l’étude in vivo ou in vitro, ou par le génotypage des souches responsables d’accès, auprès d’échantillons de populations non immunes vivant en zone d’endémie ou de voyageurs non chimioprophylactisés.

2.2.3.1 - Cas général [haut de page]

Tableau 1
Liste des pays pour lesquels il est nécessaire de prendre une chimioprophylaxie antipaludique

3 - DIARRHÉE DU VOYAGEUR [haut de page]

La diarrhée est le problème de santé qui affecte le plus fréquemment les voyageurs, son taux d’attaque pouvant dépasser les 50 % dans certaines études. Il s’agit généralement d’un épisode diarrhéique aigu bénin, spontanément résolutif en un à trois jours, mais qui peut être particulièrement inconfortable en voyage.
Secondaire à une contamination d’origine plus souvent alimentaire qu’hydrique, la diarrhée du voyageur ou turista est due en majorité à des infections ou toxi-infections bactériennes (E. coli enterotoxinogène venant en tête des germes causals).
C’est en séjournant dans les pays à faible niveau d’hygiène que les voyageurs en provenance des pays industrialisés sont le plus exposés au risque de diarrhée. L’incidence est influencée par la saison, la pathologie préexistante du voyageur et son comportement alimentaire. La prudence recommande d’éviter l’ingestion d’aliments et de boissons à risque (crudités ou aliments cuits consommés froids, même conservés au réfrigérateur, eau locale non embouteillée et glaçons). Il n’y a pas encore de vaccination disponible. La chimioprophylaxie est déconseillée, à l’exception de situations particulières.
Le traitement curatif est souvent un auto-traitement pour lequel il est pratique de disposer de médicaments dont on se sera muni avant le départ.
Les formes légères peuvent être atténuées et écourtées par la prise de lopéramide.
Une antibiothérapie n’est indiquée que dans les formes moyennes ou sévères, fébriles, ou, éventuellement, quand la diarrhée est particulièrement gênante, au cours d’un déplacement par exemple. La préférence doit alors être donnée à une fluoroquinolone (contre-indiqué chez l’enfant), en traitement bref de un à trois jours, en deux prises quotidiennes ou en une prise unique initiale à double dose.
Pour éviter ou corriger la déshydratation, particulièrement à craindre pour les jeunes enfants et les personnes âgées, il est important de boire abondamment et, si la diarrhée est profuse, d'utiliser des sels de réhydratation orale (sachets ou comprimés à diluer). Le lopéramide est contre-indiqué et une consultation médicale est recommandée : chez l'enfant de moins de 2 ans dans tous les cas, et aux autres âges dans les formes moyennes ou sévères, fébriles ou avec selles glairo-sanglantes, ou prolongées au-delà de 48 heures.
En cas de diarrhées dans un groupe de voyageurs, il est indispensable, pour empêcher l’extension d’une « épidémie de gastro-entérites », de renforcer les mesures d’hygiène (la suppression des poignées de mains et surtout le lavage des mains avant les repas mais aussi éventuellement lavage des boutons ou poignées de portes et des surfaces potentiellement contaminées).
En effet, si les premiers cas sont dus à une intoxication d’origine alimentaire, les suivants sont, en revanche, souvent des cas secondaires attribuables à une dissémination manu portée des germes.

4 - MESURES D’HYGIÈNE ET PRÉCAUTIONS GÉNÉRALES [haut de page]
(en milieu tropical mais pas uniquement)

4.1 - HYGIÈNE ALIMENTAIRE

(prévention de la diarrhée des voyageurs, de l’hépatite A, de l’amibiase...)
Se laver souvent les mains, avant les repas et toute manipulation d'aliments, et après passage aux toilettes.
Ne consommer que de l'eau en bouteille capsulée (bouteille ouverte devant soi) ou rendue potable (filtre portatif et ébullition cinq minutes à gros bouillons, à défaut, un produit désinfectant à base de DCCNa, dichloro-iso-cyanurate de sodium). Les glaçons et glaces doivent être évités. Le lait doit être pasteurisé ou bouilli.
Peler les fruits. Eviter les crudités, les coquillages, les plats réchauffés. Bien cuire les viandes et les poissons d'eau douce. Se renseigner localement sur les risques de toxicité des poissons de mer (cigüatera).

4.2 - HYGIÈNE CORPORELLE ET GÉNÉRALE

(prévention des myiases, larbish, anguillulose, ankylostomoses, bilharzioses, infections cutanées...)
Eviter de laisser sécher le linge à l’extérieur ou sur le sol (risque de myiase).
Ne pas marcher pieds nus sur les plages. Ne pas s’allonger à même le sable (risque de larbish).
Porter des chaussures fermées sur les sols boueux ou humides.
Ne pas marcher ou se baigner dans les eaux douces.
Ne pas caresser les animaux, ne pas jouer avec eux, consulter rapidement en cas de morsure ou de griffure.
Ne pas rapporter d’animaux domestiques ou sauvages, sauf s’ils répondent aux conditions réglementaires d’importation (espèces dont le commerce est autorisé, statut sanitaire et vaccinal faisant l’objet d’un certificat officiel).
Les animaux peuvent transmettre à l’homme des maladies graves, dont certaines sont mortelles. Ils peuvent ne pas exprimer eux-mêmes la maladie ou être malades après une incubation longue, c’est le cas par exemple de la rage d’importation : une chauve-souris d’Egypte en 1999, un chiot du Maroc en 2001.

4.3 - EXCURSIONS EN ALTITUDE

(supérieure à 3000 mètres)
Les excursions en altitude doivent faire l’objet d’un avis médical spécialisé avant le départ.

5 - PRÉVENTION DES DIFFÉRENTS RISQUES [haut de page]

5.1 - RISQUES LIÉS AUX ARTHROPODES

(moustiques, mouches, fourmis, tiques)
Utiliser des répulsifs ambiants ou de contact, des vêtements imprégnés et couvrants et, la nuit, des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Un certain nombre d’arboviroses et notamment la dengue sont transmises par des moustiques (Aedes pour la dengue, Culex pour l’encéphalite japonaise par exemple) qui peuvent piquer durant la journée ou tôt le soir.
La dengue, affection fébrile et algique, sévit sur un mode endémo-épidémique dans les Caraïbes et sur le continent latino-américain, en Océanie, dans les îles du Pacifique Sud et de l’Océan Indien, en Asie du Sud et du Sud-est, et, à un moindre degré, dans les pays de l’Afrique intertropicale.
Il est important que les mesures de protection contre les piqûres de moustiques soient prises durant les heures d’activité de ces moustiques vecteurs.

5.2 - RISQUES LIÉS AUX SCORPIONS ET AUX SERPENTS

Secouer ses habits, ses draps, ses chaussures avant usage.
En zone de végétation : porter des chaussures fermées, un pantalon long et frapper le sol en marchant.

5.3 - RISQUES LIÉS AUX BAIGNADES

Se renseigner localement sur les risques des bains de mer ou des bains d’eau douce.

6 - INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES [haut de page]

(hépatite B, VIH, gonococcie, syphilis, chlamydiose...)
Les IST sont des maladies cosmopolites mais leur taux de prévalence est particulièrement éevé dans les pays dont le niveau sanitaire est peu développé.
Certaines IST engagent le pronostic vital (VIH, Hépatite B) et ne bénéficient pas de traitement curatif, d’autres sont curables mais hautement contagieuses (syphilis, gonococcie), ou encore présentent des risques de complications (herpès, chlamydiose).
L'usage du préservatif masculin ou féminin est la première prévention indispensable contre les IST. Dans le cas de la prévention de l’hépatite B, la vaccination constitue la protection la plus efficace.
Il faut conseiller aux voyageurs ayant eu des conduites sexuelles à risque de consulter à leur retour dans leur intérêt et celui de leurs futurs partenaires.

7 - TRAUMATOLOGIE, SOINS MEDICAUX [haut de page]

Il est indispensable de prendre un contrat d’assistance ainsi qu’une assurance avant le départ. Les accidents (de la circulation ou non) représentent 30 % des causes de rapatriement sanitaire. La prudence s’impose donc du fait notamment de l’état des routes et des véhicules ainsi que du non-respect fréquent des règles de circulation. Le port du casque est indispensable si l’on circule à deux-roues.
Les transfusions sanguines représentent un risque majeur dans la plupart des pays aux structures sanitaires insuffisantes (hépatite B, hépatite C, VIH).
L’absence de banques de sang, de contrôles et de disponibilité sur place de tests rapides de dépistage accroissent ces risques. Les soins médicaux avec injection IV, IM, SC, incision, endoscopie présentent dans les mêmes conditions, les mêmes risques. Refuser toute procédure sans matériel neuf à usage unique (aiguilles, seringues) ou sans stérilisation appropriée, ainsi que les tatouages, piercing (dont le perçage des oreilles) et acupuncture.
Se munir si besoin avant le départ de petit matériel.

8 - ENFANT VOYAGEUR [haut de page]

La consultation d’un enfant avant un voyage en zone tropicale comporte une série de recommandations, nombreuses s’il s’agit d’un nourrisson.

8.1 - VACCINATIONS (voir paragraphe sur les vaccinations)
La mise à jour du calendrier vaccinal (DTCoq Polio, Hib, Hépatite B, ROR, BCG) est capitale, en expliquant à la famille la gravité d'une rougeole, la possibilité d'un contage tuberculeux, l'intérêt de la vaccination contre l'hépatite B.
Pour les vaccinations plus particulières aux régions tropicales, le vaccin amaril peut être administré dès l’âge de 6 mois, mais n'est en général obligatoire qu'à partir de l’âge d’1 an.
Les vaccinations contre la typhoïde et contre l’hépatite A sont conseillées pour les enfants retournant dans leur famille, y compris en Afrique du Nord. Concernant l'hépatite A, les enfants, surtout les plus jeunes, sont des vecteurs majeurs de la maladie, souvent non diagnostiquée à cet âge car les formes asymptomatiques sont courantes, alors que le sujet atteint est contagieux. La vaccination contre l'hépatite A limite de façon importante une éventuelle diffusion ultérieure de cette maladie dans l'entourage.
La vaccination anti-méningococcique peut être indiquée à partir de l’âge de 2 ans (vaccin polysaccharidique, changement d’AMM en 2003) dans les zones et durant les saisons à risque (saison sèche). Cette vaccination peut être pratiquée dès l’âge de 6 mois en situation épidémique (méningocoque A).
En cas de départ précipité, des associations ou des combinaisons sont possibles.
Les vaccins actuellement disponibles peuvent être injectés le même jour, mais en des sites séparés, s'ils ne sont pas combinés par le fabricant.

8.2 - PRÉVENTION DU PALUDISME

(voir paragraphe sur le paludisme)
La lutte contre les moustiques est primordiale. L'innocuité des répulsifs n'est pas établie avant l'âge de 2 ans. Il est recommandé d'éviter les risques de piqûre de moustique après le coucher du soleil, notamment en plaçant les lits et berceaux, la nuit, sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide.
La chimioprophylaxie obéit aux mêmes règles que pour l'adulte, avec la nécessité d'adapter les doses au poids de l'enfant (chloroquine : 1,5 mg/kg/jour ; proguanil : 3 mg/kg/jour ; méfloquine : 5 mg/kg/semaine, doxycycline : 50 mg/jour pour les poids inférieurs à 40 kg). La méfloquine n'existe que sous forme comprimé quadrisécable dosé à 250 mg adaptée à la prophylaxie chez les sujets de plus de 15 kg (environ 3 ans). La Savarine ® n'a pas de présentation adaptée à l’enfant. Le dosage de la Malarone ® actuellement disponible est adapté à l’adulte et à l’enfant de 40 kg et plus. Une forme comprimé pédiatrique (atovaquone : 62,5 mg, proguanil : 25 mg) permettant l'administration de ce médicament chez l'enfant de 11 à 40 kg devrait être disponible avant la fin de l'année 2003. Il faut garder les médicaments antipaludiques hors de portée des enfants. Il est impératif de consulter immédiatement un médecin en cas de fièvre.

8.3 - PRÉVENTION DES DIARRHÉES

Elle est essentielle et repose sur les seules mesures d'hygiène : utilisation d'eau minérale ou d'eau filtrée bouillie pour les biberons, hygiène stricte des biberons, lavage soigneux des mains des personnes s'occupant du bébé. L'allaitement au sein doit être favorisé. Il faut expliquer aux parents la conduite à tenir en cas de diarrhée : l'utilisation des sachets de réhydratation orale de type OMS ou dérivés, les signes de gravité, le régime antidiarrhéique en fonction de l'âge. Le lopéramide est contre-indiqué chez l'enfant de moins de 2 ans.

8.4 - PRÉCAUTIONS GÉNÉRALES

Il faut protéger l'enfant du soleil (chapeau, vêtements, crèmes écrans si nécessaire), éviter le coup de chaleur à l'occasion de déplacements trop longs en pays très chauds, en particulier en voiture, en prévoyant de faire boire l'enfant avec des biberons d'eau, ou mieux, des solutés de réhydratation.
L'habillement doit être léger, lavable aisément, perméable (coton et tissus non synthétiques). Il faut éviter que les enfants marchent pieds nus, en particulier au contact du sable ou de terre humide qui peuvent être souillées par des déjections d'animaux (parasites), qu'ils se baignent dans des mares ou des rivières (bilharzioses) ou jouent avec des animaux (rage).
Il est indispensable de maintenir une hygiène rigoureuse de l'enfant qui comprend une douche (avec savonnage) quotidienne, terminée par un séchage soigneux des plis.
Il faut rappeler aux parents que le danger principal des voyages est constitué par les accidents, en particulier les accidents de la circulation, et attirer leur attention sur les précautions nécessaires.
Un voyage avec de très jeunes nourrissons dans les pays tropicaux dans des conditions précaires est à déconseiller s'il peut être différé.

9 - PERSONNES ÂGÉES [haut de page]

L'âge n'est pas en soi une pathologie, et un voyageur âgé en bonne santé n'est guère différent d'un autre.
Il est cependant souhaitable de vérifier que l'organisation du voyage est compatible avec les capacités du sujet, quitte à suggérer des modifications, voire un changement de destination ou de saison.
Une consultation avant le départ permet de faire le point de l'état de santé du patient, d'envisager les vaccinations nécessaires, en particulier antigrippale, ainsi que d'insister sur quelques spécificités du sujet âgé :
- la moindre capacité de récupération et d'adaptation, qui devrait faire privilégier les programmes ménageant un minimum de confort et d'hygiène et des périodes régulières de repos,
- la moindre sensibilité à la soif, qui doit faire souligner la nécessité du maintien d'une bonne hydratation (à contrôler par la couleur des urines).
Cela est d'autant plus important que les causes de déshydratation sont nombreuses en voyage : transports aériens, variations de température, restriction hydrique volontaire de crainte de fuites urinaires, turista, traitements hypotenseurs par des diurétiques…
- le risque de dénutrition plus rapide que chez des sujets plus jeunes doit faire attirer l'attention sur la nécessité du maintien du bon équilibre alimentaire et d'un apport calorique suffisant.

10 - PATHOLOGIES CHRONIQUES [haut de page]

Un compte-rendu médical, mentionnant les traitements en cours sous leur dénomination commune internationale, sera conservé sur lui par le patient.
Il sera idéalement rédigé en anglais ou dans la langue du pays de destination.
Egalement (et si possible) les coordonnées d’un médecin correspondant spécialiste seront fournies au patient. Emporter le formulaire adéquat d’accords internationaux fourni par la Caisse primaire d’assurance maladie (E111 pour pays de la C.E.E.). Un contrat d’assistance international sera bien évidemment souscrit.
Pour ces personnes, plus que pour toute autre une consultation médicale avant le voyage est nécessaire et permettra de juger :
- de la faisabilité du voyage ;
- de l’adaptation éventuelle des conditions du voyage ;
- des vaccinations à pratiquer ;
- des médicaments à emporter.

10.1 - LES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH

Sous réserve de contraintes thérapeutiques ou de surveillance purement médicale, aucune restriction ne saurait être apportée aux voyages des personnes infectées par le VIH. Il convient néanmoins de préciser certaines spécificités :

10.1.1 - Vaccinations

Fièvre jaune
Dès qu'existe un état d'immunodépression, quelle qu'en soit l’origine, le vaccin (vivant atténué) est contre-indiqué. Compte tenu de la longue protection conférée par le vaccin antiamaril (10 ans), il serait judicieux de vacciner précocement les patients infectés par le VIH, qui envisageraient de se rendre plus tard dans un pays d'endémicité. Il conviendrait d'inciter un patient immunodéprimé non vacciné à choisir une destination de voyage située hors de la zone d'endémicité amarile.
Autres vaccins
Les autres vaccins sont recommandés comme à l’ensemble des voyageurs mais leur bénéfice réel doit être confronté au risque de stimulation transitoire de réplication rétrovirale.

10.1.2 - Paludisme

Le paludisme est une maladie aussi grave chez ces patients infectés par le VIH que pour la population générale. Les médicaments antipaludiques n’ont aucune interférence particulière avec l’infection virale. L’atovaquone entraîne une diminution de la concentration plasmatique de l’indinavir.

10.1.3 - Précautions d’hygiène

Les précautions d’hygiène doivent être particulièrement observées de façon à éviter de contracter les maladies suivantes, plus fréquentes ou plus graves chez le sujet porteur du VIH : anguillulose, leishmanioses, salmonelloses, tuberculose, infections dues à des coccidies, histoplasmoses.
Quelques médicaments, non spécifiques mais souvent pris par les patients infectés, sont photosensibilisants : fluoroquinolones, cyclines, rifabutine, sulfadiazine, cotrimoxazole. Une protection solaire (vêtements et crèmes) est fortement recommandée.

10.2 - LES MALADES AVEC DIABÈTE, GREFFE D’ORGANE, GLAUCOME, ÉPILEPSIE, MALADIE PSYCHIATRIQUE, ASTHME, INSUFFISANCE RESPIRATOIRE...

Ces malades doivent recueillir un avis médical autorisé avant le départ en voyage et emporter les médicaments correspondants à leur état. Les décalages horaires doivent être considérés pour la prise de certains médicaments (pilule anticonceptionnelle, insuline..) ainsi que pour la fatigue et les troubles du sommeil.
Avant le voyage aérien, prendre un avis médical en cas de port de pacemaker cardiaque, de prothèse auditive, d’affection ORL, de maladie veineuse (port de bas conseillé pour les vols de longue durée), de drépanocytose.

11 - TROUSSE DE PHARMACIE [haut de page]

Il n’existe pas de trousse de pharmacie type. La composition de celle-ci est à adapter en fonction du voyage. On peut conseiller au minimum.

PROTECTION CONTRE LE PALUDISME
Répulsif contre les moustiques, antipaludique à usage préventif.

MÉDICAMENTS SYSTÉMIQUES
Antalgiques et antipyrétiques (le paracétamol est préférable), antidiarrhéique moteur ou sécrétoire, antiémétique si nécessaire (pour le mal des transports), sédatifs.

AUTRES PRODUITS
Collyre (conditionnement monodose), thermomètre incassable, épingles de sûreté, pince à épiler, crème solaire, crème pour les brûlures, pansements stériles et sutures adhésives, antiseptique, produit pour désinfection de l’eau de boisson, sachets de soupe déshydratée, bande de contention, set de matériel à usage unique (aiguille, seringue), préservatifs.

La trousse de pharmacie pour l’enfant doit comporter un minimum de médicaments (présentés sous leur forme pédiatrique) avec leur mode d’utilisation : antipyrétiques, antipaludiques, antiémétiques, collyre, antiseptique cutané, un thermomètre incassable, des pansements, une crème solaire, des sachets de réhydratation type OMS, des comprimés pour stériliser les biberons. Eviter les suppositoires.

Les médicaments doivent être emportés dans leur emballage et non pas en vrac (gain de place dans les bagages, mais une source possible d’erreurs).